Morbo di Kienböck

Cos’è il Morbo di Kienböck?

Il Morbo di Kienböck è una patologia che riguarda l’osso Semilunare, un osso della prima filiera del carpo situato tra scafoide e semilunare.

Questa patologia è piuttosto rara e non ha una causa precisa nota. Colpisce più frequentemente la mano dominante di pazienti di sesso maschile tra i 20 e 40 anni che svolgono una attività manuale, spesso in ambito lavorativo, pesante e con movimenti ripetitivi del polso.

Il Morbo di Kienböck si caratterizza per la presenza di un processo di necrosi avascolare dell’osso semilunare. In altre parole, per cause non precisate, si ha una riduzione dell’apporto ematico al semilunare, che va quindi incontro a fenomeni di necrosi.

E’ noto che la patologia procede per stadi, ma non esiste un tempo definito tra il passaggio dallo stadio iniziale allo stadio finale della patologia. Nello stadio finale si ha la completa necrosi e il collasso strutturale dell’osso, con pesanti conseguenze biomeccaniche e funzionali sul carpo, che può sviluppare un quadro di artrosi generalizzata (panartrosi).

Gli stadi della patologia sono:

• stadio I, spesso asintomatico, caratterizzato da un edema del semilunare, non visibile alla radiografia ma evidenziabile da una risonanza magnetica
• stadio II, diagnosticabile anche attraverso le radiografie, che mostrano fenomeni di sclerosi o addensamento del semilunare; la risonanza magnetica può confermare la necrosi dell’osso
• stadio III, diviso in 3 sottostadi (A, B, C) in che rispecchiano il progressivo schiacciamento e la frammentazione del semilunare; questi stadi sono evidenziati dalle radiografie e meglio ancora caratterizzati da uno studio TC del polso
• stadio IV, in cui è presente una artrosi diffusa tra le ossa carpali

È fondamentale consultare un ortopedico specializzato in chirurgia della mano e del polso per una valutazione accurata e un piano di trattamento personalizzato in base alla gravità dei sintomi e alla condizione individuale. Il riconoscimento precoce della patologia e l’instaurazione di un trattamento tempestivo, in uno stadio di malattia in cui l’osso è ancora vitale e ha delle potenzialità di recupero, è fondamentale per offrire le migliori possibilità di recupero funzionale e migliorare la qualità della vita per chi è affetto dal Morbo di Kienböck.

Presso la Clinica San Martino è possibile avvalersi della valutazione e del trattamento in modo integrato da parte di medici specializzati nella chirurgia della mano e del polso e di terapisti della mano che seguono il paziente dalla diagnosi fino a completamento del percorso riabilitativo.

Quali sono i sintomi del Morbo di Kienböck?

I sintomi del morbo di Kienböck insorgono spesso in modo subdolo, con un dolore sordo e continuo al polso, spesso in assenza di una storia di trauma. Vi è pertanto il rischio che vengano sottovalutati per lungo tempo, prima che il paziente si sottoponga ai necessari accertamenti.

• Dolore: solitamente il paziente percepisce dolore a livello del polso, localizzato centralmente nella regione dorsale dello stesso
• Gonfiore: in alcuni casi è possibile apprezzare nella regione centrale e dorsale del polso una tumefazione legata ai fenomeni infiammatori articolari
• Debolezza: con perdita di forza nel polso e nella mano, con perdita della forza di presa e difficoltà nel tenere o manipolare con forza oggetti

Quali sono le cause del Morbo di Kienböck?

Non è nota una causa precisa che provochi l’insorgenza del Morbo di Kienböck, sono stati tuttavia identificati dei fattori predisponenti. Essi comprendono una variante negativa dell’ulna, ridotto spessore della TFCC, alterazioni nella inclinazione della parte dorso-ulnare del radio, alterazioni della geometria della fossetta articolare del radio per il semilunare.

Questa patologia, che colpisce più frequentemente pazienti di sesso maschile tra i 20 e i 40 anni, può quindi essere considerata multifattoriale e svilupparsi in seguito alla interazione di diversi fattori genetici, anatomici, metabolici e meccanici.

Sono stati chiamati in causa anche fattori scatenanti postraumatici, quali quelli legati alle fratture del semilunare, alle dissociazioni perilunate o a esiti di fratture di polso che esitano in un aumento della pressione sull’osso.

Diagnosi: quali esami sono necessari in caso di Morbo di Kienböck? 

La diagnosi è suggerita dalla sintomatologia, dalla presenza di segni clinici e supportata dalla diagnostica per immagini, che riveste un ruolo chiave. In casi particolari può essere utile eseguire un’artroscopia.

• Anamnesi: il chirurgo della mano presterà attenzione ai sintomi lamentati dal paziente, inquadrandoli dal punto di vista diagnostico
• Esame obiettivo: il chirurgo della mano condurrà un esame fisico, valuterà i punti di dolorabilità del polso, eseguirà test di stabilità e di forza e test provocativi del dolore, interpretando i segni riscontrati
• RX: le radiografie vengono spesso eseguite come esame di primo livello per l’inquadramento del dolore al polso, sono però in grado di diagnosticare il Morbo di Kienböck solo quando siano già presenti almeno fenomeni di sclerosi o addensamento dell’osso, quindi a partire dal secondo stadio in avanti
• RMN e TC: sono gli esami che possiedono la maggiore sensibilità per effettuare diagnosi di Morbo di Kienböck; essi consentono di studiare più nel dettaglio la struttura dell’osso e, grazie alla risonanza magnetica è possibile evidenziare la presenza di un edema osseo che caratterizza la malattia già nel suo stadio iniziale
• Artroscopia di polso: l’artroscopia diagnostica può essere utile in alcuni casi per poter visualizzare direttamente le superfici articolari e altre strutture del polso

Quali sono le terapie per il Morbo di Kienböck?

I trattamenti per il Morbo di Kienböck variano in base allo stadio della patologia. 

Una terapia conservativa è indicata nello stadio I, quando il semilunare è ancora vitale ed è unicamente presente un’edema osseo riscontrato alla RMN. Il polso viene in questi casi immobilizzato per uno o più mesi con tutori dedicati realizzati in materiale termoplastico e vengono eseguiti trattamenti di biostimolazione attraverso la magnetoterapia, le onde d’urto o la ossigenoterapia iperbarica.  Si può ricorrere all’uso di FANS per ridurre l’infiammazione e il dolore.

Dallo stadio II in poi è necessario considerare un trattamento chirurgico, poiché l’osso presenta alterazioni strutturali importanti inclusa la frammentazione ed il collasso. Gli interventi proposti sono vari e differiscono in base allo specifico stadio di malattia.

In alcuni casi sono indicati interventi di rivascolarizzazione dell’osso, che si effettuano eseguendo innesti vascolari o innesti ossei vascolarizzati, e interventi di decompressione sul semilunare quali ad esempio l’accorciamento del radio o dell’osso capitato, o interventi detti di “core decompression”.

Negli stadi successivi, in cui sono presenti frammentazione e sovvertimento strutturale irreversibile dell’osso, vengono utilizzati interventi di salvataggio. Questi comprendono l’intervento di resezione della prima filiera, la sostituzione protesica del semilunare e gli interventi di artrodesi (fusioni) parziali di polso.

All’ultimo stadio di malattia, in presenza di una panartrosi di polso o dopo il fallimento degli interventi sovramenzionati, si può effettuare la artrodesi totale di polso, un intervento che offre buoni risultati funzionali e la risoluzione del dolore, a fronte però del blocco permanente del polso in una specifica posizione.

Il chirurgo fornirà in sede preoperatoria tutte le spiegazioni relative all’intervento proposto, aiutando il paziente a comprendere i benefici e i rischi potenziali di ciascuna procedura.

Come si svolge il decorso postoperatorio dopo interventi di Morbo di Kienböck?

Il decorso postoperatorio varia a seconda dell’intervento eseguito, avendo gli interventi diversi gradi di invasività e diverse conseguenze funzionali sulla articolazione.

Normalmente in fase postoperatoria il polso viene immobilizzato con un tutore per alcune settimane. Si mantiene una medicazione con garze sterili, ovatta e un bendaggio della mano per circa 10 giorni, durante i quali si deve evitare di bagnare la ferita.

Il protocollo riabilitativo viene di solito intrapreso in un lasso di tempo che va da 4 a 12 settimane dopo l’intervento.

E’ importante sapere che a ciascuno degli interventi chirurgici menzionati deve sempre seguire un congruo periodo di riabilitazione, guidata da un terapista specializzato nel trattamento riabilitativo di mano e polso, e che è opportuno evitare lavori manuali gravosi per diversi mesi dopo l’intervento.

Quali sono i tempi di recupero da un intervento per morbo di Kienböck?

I tempi di recupero variano in base al tipo di intervento eseguito.

Gli interventi di rivascolarizzazione richiedono una immobilizzazione variabile tra le 6 e le 12 settimane, con ritorno alle attività manuali in media 3 mesi dopo l’operazione.

Per gli interventi di resezione della prima filiera del carpo i tempi sono, in media, 30-45 gg per il ritorno alla attività quotidiane e circa 3 mesi per il ritorno alle attività sportive o manuali pesanti.

Gli interventi di artrodesi richiedono solitamente tempi di immobilizzazione con tutore fisso per almeno 6 settimane, al fine di ottenere la consolidazione ossea.

In questi casi i tempi di recupero e rientro alle normali attività sono quindi mediamente più lunghi rispetto all’intervento di rimozione della prima filiera del carpo, e sono circa di 2-3 mesi per le attività quotidiane e di circa 6 mesi per le attività sportive o manuali pesanti.

In tutti i casi è necessario osservare un congruo periodo di astensione da attività manuali pesanti (almeno 3-6 mesi).